≪ご利用までの諸手続き≫
１ 見学・利用相談
まずはお電話下さい。支援相談員がお話を伺います。その後、ご家族に施設にお越
しいただき、施設内のご案内、ご利用に関してのご相談をさせていただきます。
・ご相談受付 （月） ～ （金） 午前 ９ 時 ～ 午後 ６ 時
※上記以外の曜日、時間帯に関しては支援相談員によるご案内、ご相談をお受け
できない場合がございますのでご了承ください。
２ 書類提出
支援相談員がお話を伺った後、当施設からお渡しいたします書類とその他の必要書
類をご用意ください。全ての書類が揃った段階でお申し込み受け付けとなります。
状況やサービス内容によりご提出いただく書類が異なります。
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入所
（ご入院中の方） |
入所
（左記以外） |
短期入所療養介護
（介護予防含む） |
| ①利用者申込書 |
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○ |
○ |
| ②利用希望者表 |
○ |
○ |
○ |
③リハビリテーション
実施計画書原案 |
○ |
○ |
○ |
| ④入所診断書 |
○ |
○ |
○ |
| ⑤投薬に関する説明書 |
○ |
○ |
○ |
| ⑥胸部レントゲン写真 |
○ |
○ |
× |
⑦診療情報提供証
※各医療機関の書式 |
○ |
× |
× |
※①～④はすべて当施設の様式となります。
※①②③に関してはご本人、ご家族又はそれに準ずる方がご記入ください。
※④ かかりつけの医療機関で作成をご依頼ください。
※⑤ 全ての投薬内容がわかる書類をお持ちください。
（お薬手帳・薬剤情報書・投薬の説明等で薬のグラム数や錠数がわかるもの）
※⑥ 医療機関からお借りください。
※⑦ ご入院中の方のみ主治医に作成をご依頼ください。
支援相談員が留守をする事もございますので、お持ちいただく際は、事前に
お電話いただきますよう宜しくお願い致します。
３ 利用検討
書類提出後、それに基づき、施設の利用検討会議でご利用者の適否を判断し、担当
の支援相談員が、結果をお知らせ致します。場合により、ご本人の状況を入院・入所
機関等に確認させていただく事や、直接ご本人の面接をさせていただく事もございま
すのでご了承ください。
４ 利用日時決定
ご相談の上、利用日時を決定します。尚、利用状況により暫く待機していただく場合
がございますので、ご了承ください。又、待機中にお身体の状況等に変化が生じた
場合は、支援相談員にご連絡ください。
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